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L’enjeu du sublingual en allergie

Allergies: symptômes, traitement et immunothérapie sublinguale - 6 juillet 2012


L’Actualité Médicale publie ces jours-ci des textes qui mettent en lumière des positions contrastées face au traitement de l’allergie respiratoire (pollen, acariens, animaux, etc) chez nous. Jetons ensemble un regard sur les enjeux qui devraient nous mobiliser.  Par delà les sensibilités liées au champ d’exercice médical et les différents sur ce que la science nous permet de proposer à nos patients, c’est la santé de ces derniers qui doit demeurer le centre de nos préoccupations.  En ce sens, l’appel à une intervention thérapeutique plus déterminée est clair.

Décrypter la réalité scientifique en allergie.

Pas simple. L’immunothérapie a 101 ans.  Beaucoup d’avancées récentes étendent notre compréhension mais il est irréaliste de penser qu’on puisse à brève échéance faire pleinement la lumière sur tous les points d’ombre, ni même sur certaines questions que nos patients soulèvent chaque jour.  En science, on cherche toujours un outil fiable pour déterminer ce qui est une bonne réponse au traitement.  Pourtant, en clinique les patients savent nous en parler!

Des enjeux de taille, maintenant.  Quand on parle d’environ 20% de la population québécoise affectée d’allergie respiratoire, de centaines de millions voire de milliards de dollars en coûts directs et indirects, nous avons une responsabilité face au gens qui sollicitent notre avis et notre aide.  Les gens qui payent des impôts et des assurances santé, nous tous en fait, voulons avoir l’heure juste.

Mais bien plus que l’argent…  Comme médecins, nous voyons au quotidien ces gens pour lesquels « c’est juste une allergie » est devenu un problème chronique.  Que ce soit par l’asthme, par la sinusite chronique ou par le développement d’une allergie alimentaire dangereuse, les gens souffrent. Longtemps.  Et je ne parle pas de l’employé qui passe pour un paresseux parce qu’incommodé ou de l’écolier dont la performance scolaire périclite.  Que voulez-vous, quand on a le nez bouché, les yeux qui piquent et la tête pleine, la performance dans les tests vacille, puis les résultats graduellement démotivent…

Traiter les symptômes ou l’allergie?

La question que je soulève est la suivante : alors que nous savons qu’une condition allergique non traitée entraine un risque accru de développer d’autres allergies et/ou de développer une condition asthmatique, pouvons-nous comme spécialistes en matière d’allergie nous contenter de ne traiter que les symptômes de l’allergie?

Plus facile en effet de prescrire un vaporisateur de stéroïdes pour le nez et des antihistaminiques à prendre par la bouche.  C’est d’ailleurs cette approche que les recommandations officielles (indications médicales) suggèrent encore pour l’essentiel. Malheureusement ceci relègue l’immunothérapie au rôle de traitement de dernier recours…

L’immunothérapie consiste à traiter une allergie respiratoire en administrant de petites doses de la substance qui cause l’allergie (traditionnellement par des injections dans le bras) jusqu’à modifier la façon de répondre du système immunitaire.  Ce traitement peut permettre d’essentiellement « guérir » une allergie.

Les limites des vaccins pour l’allergie.  Bien que ceux-ci puissent bien fonctionner chez le patient motivé, la logistique du déplacement hebdomadaire chez le médecin avec délais d’attente post-injection et la réalité des réactions allergiques associées expliquent qu’on ait longtemps considéré ce traitement en dernier lieu.  Les chiffres que j’ai obtenus de l’industrie me signalent qu’environ 75,000 canadiens sont présentement sous immunothérapie par injection.  Cela ne représente qu’environ 1 à 2% de la population souffrant d’allergies respiratoires.  Ainsi, on accepte, dans les faits, des risques accrus de complications, d’asthme et de développement d’autres allergies chez plus de 98% des allergiques respiratoires.  Désolé, je ne peux être d’accord. Pas comme médecin… ni comme père.

L’immunothérapie sublinguale.

C’est un traitement de la maladie allergique par des gouttes ou des tablettes qu’on place quotidiennement sous la langue. La science montre que cette approche est efficace et qu’en plus, elle est plus sécuritaire; le risque de réactions majeures est 4 fois moindre qu’avec les injections. Environ 80% des allergiques traités en France et en Italie le sont de cette façon et ce depuis environ une quinzaine d’années!

Pourquoi l’immunothérapie sublinguale tarde tant à nous arriver?  Bonne question. On sait que ça marche.  Oui, il faut optimiser les dosages et la durée de traitement à recommander.  Mais il demeure que devant ce que je considère comme l’échec pratique de l’immunothérapie par injection, nous avons sous nos yeux une nouvelle option fort valable à proposer à nos patients.  Est-il éthique de ne pas offrir l’option de ce traitement à nos patients quand il existe de fortes évidences de ce que cela puisse les aider? Comme le dit Michel Bergeron, « Poser la question… »

Un enjeu de société et une responsabilité.  L’immunothérapie sublinguale coute cher.  Évidemment, parce qu’on doit administrer au moins 30 fois plus d’antigènes (l’élément actif) que pour les injections.  Les patients doivent en prendre conscience.  L’immunothérapie sublinguale en ce sens peut être vue un peu comme un traitement d’orthodontie pour les allergies!  Le but n’est pas seulement de calmer les symptômes mais bien de changer le cours de la maladie. Il nous incombe, comme médecins de décortiquer la science avec discernement et d’aider nos patients à trouver les solutions qui leur conviennent.

Il ne fait nul doute que pour les assureurs privés et pour les programmes gouvernementaux, il pourrait s’agir éventuellement d’une charge considérable.  Des actuaires seront sans doute appelés à estimer dans quelle mesure l’immunothérapie sublinguale viendra changer les dépenses et autres coûts reliés à l’allergie.

L’immunothérapie sublinguale change la donne en allergie.

Remise à niveau.  L’arrivée du sublingual, clairement, remet en question les algorithmes de traitement et certaines pratiques.  Les avantages de cette approche permettent maintenant de considérer l’immunothérapie plus rapidement, voire d’emblée, comme la voie thérapeutique à privilégier pour plusieurs patients.  Cela oblige les allergologues et autres praticiens de l’allergie à faire évoluer leur pratique, à s’ajuster au temps requis pour instruire les patients et voir aux impondérables.  La place des injections sera possiblement à revoir.

Les tablettes.  Des compagnies qui ont investi lourdement pour développer, promouvoir et protéger la propriété intellectuelle de cet autre volet de l’immunothérapie sublinguale nous apporterons sur les 10 à 15 prochaines années une série de produits adaptés pour les allergènes les plus courants.  Objets d’études de grande envergure et formellement approuvés par Santé Canada, ces tablettes seront sans doute fort populaires même si pour certaines situations (patients multi-allergiques, allergies ciblées moins communes ou intolérance au dosage des tablettes) le sublingual sous forme de gouttes demeurera utile mais de façon plus ciblée.

La voie sublinguale : liquide ou tablettes?  Jean Perron parlerait peut-être d’une « chicane dans un verre d’eau! » Qu’il s’agisse d’une chicane de clôture ou de tempête dans un verre d’eau, peu importe.  L’enjeu est politique plutôt que scientifique.  Comme médecin, je suis le premier à préférer prescrire à mes patients des produits approuvés par Santé Canada.  Ceci étant, il demeure que les tablettes ne combleront pas tous les besoins de nos allergiques et encore moins dans le court terme.  Alors qu’est-ce que je dis à mes patients présentement?  Qu’est-ce que je dis aux parents de ces enfants dont nous connaissons trop ce qu’il doit advenir de leurs allergies?  Attendez parce qu’il nous faut protéger le marché des tablettes qui ne nous arriverons que dans plusieurs années?

Coopération.  Il s’agit d’une importante transition pour le monde de l’allergologie.  Notre engagement pour le mieux être de nos patients nous dicte un devoir de coopération et de partage de nos connaissances.  Ultimement fiduciaires du mieux-être de nos allergiques, nos chefs de file du monde de l’allergologie se doivent montrer l’exemple en ce sens. À ce niveau, il y a place à l’amélioration.
Par Guy Tropper



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